福建船政交通職業(yè)學院
免予《國家學生體質(zhì)健康標準》部分項目申請表
使用對象：傷病者、傷殘者
學院 |
| 班級 |
| 學號 |
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姓名 |
| 性別 |
| 民族 |
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身份證號碼 |
| 電話 |
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申請原因 | 申請人： 年 月 日 |
免測學年 | 一年級 |
| 二年級 |
| 三年級 |
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| 說明：三年制學生共測試三次體測，第一次測試成績對應一年級，以此類推，（3+2）學生測試兩次。 |
二級學院意見
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簽 章： 年 月 日 |
必測項目 | 身高： | 體重： | 肺活量： |
免測項目 | 引體向上（ ）、仰臥起坐（ ）、 立定跳遠（ ）、 坐位體前屈（ ）、50米跑 （ ）、1000米跑（ ）、 800米跑 （ ） （根據(jù)傷病體育教師填寫此表格，根據(jù)疾病證明材料判定免測項目并在后面填寫“免”字，需要測試項目打√表示） |
任課教師簽字 |
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學校體育 部門意見 |
簽 章： 年 月 日 |
注： 1.傷病者提供當學年的二甲及以上醫(yī)院 “病歷卡、疾病證明書及診斷拍片報告書”等相關(guān)證明材料；
2.此表格僅限于體測免測申請與體育課成績無關(guān)，體育課成績由體育教師根據(jù)免測表以及上課表現(xiàn)綜合評定；
3.本表一式三份，體測中心一份、二級學院一份、學生本人一份；
4.二級學院（該學生輔導員）保管本表及證明材料，畢業(yè)放入檔案袋替代體測成績卡。
